Gdy nie przeprowadzono szczegółowej ankiety zdrowia, wyłączenia nie obowiązują

Dodano: 22-07-2016
Publikator: Sąd Apelacyjny w Szczecinie Sygnatura: I ACa 20/16

Sąd Apelacyjny w Szczecinie w wyroku z dnia 21 marca 2016 r. (sygn. akt I ACa 20/16) orzekł, iż postanowienie umowne wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela nie obowiązuje, gdy ubezpieczyciel nie przeprowadzi szczegółowej ankiety medycznej dotyczącej ubezpieczonego.

Rozpoznawana sprawa dotyczyła kobiety, która na skutek śmieci męża wystąpiła z powództwem przeciwko towarzystwu ubezpieczeń. Powódka domagała się kwoty 190.337 zł tytułem świadczenia wynikającego z umowy ubezpieczenia kredytu.

Mężczyzna zawarł z bankiem umowę kredytu konsolidacyjnego na kwotę 136.863,24 zł, którego spłata była zabezpieczona m.in. w ten sposób, że bank jako pierwszy uposażony miał zostać wskazany z tytułu ubezpieczenia na życie kredytobiorców udzielonego przez pozwane towarzystwo ubezpieczeń do wysokości całkowitego zadłużenia z tytułu umowy kredytu.

Przedmiotem ubezpieczenia grupowego kredytobiorców wynikającego z Umowy Generalnej Ubezpieczenia Grupowego Kredytobiorców Kredytów Hipotecznych zawartej między pozwanym ubezpieczycielem a bankiem było życie oraz zdrowie ubezpieczanych kredytobiorców. Zakres ubezpieczenia obejmował ryzyko śmierci z zastrzeżeniem okoliczności wyłączających i ograniczających odpowiedzialność, utratę przez ubezpieczonego, w sposób trwały i całkowity, zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie, będącej rezultatem wypadku lub choroby z zastrzeżeniem okoliczności wyłączających i ograniczających odpowiedzialność.

Strony umowy przyjęły, że ubezpieczyciel nie będzie ponosił odpowiedzialności, jeżeli śmierć lub całkowita niezdolność ubezpieczonego do pracy była spowodowana lub zaszła w następstwie bezpośrednio lub pośrednio chorób lub innych problemów zdrowotnych, które były zdiagnozowane lub/i leczone przed przystąpieniem do ubezpieczenia. Ustalono także, że wysokość świadczenia na wypadek zgonu ubezpieczonego będzie równa sumie rat kredytowych pozostałych do spłaty na dzień zgonu oraz odsetek należnych za okres pomiędzy ostatnią zapłaconą ratą kredytową a dniem zgonu (z wyłączeniem zadłużenia przeterminowanego).

Z powodu objawów niewydolności serca mąż powódki był hospitalizowany jeszcze przed zawarciem umowy ubezpieczenia.

Mężczyzna trafił do szpitala z powodu narastającej niewydolności oddechowo-krążeniowej, karidomiopatii, przewlekłego migotania przedsionków i cukrzycy. W związku z tymi dolegliwościami mężczyzna zmarł. W karcie statystycznej do karty zgonu jako przyczynę wyjściową zgonu T. J. wskazano kardiomiopatię, zaś niewydolność krążeniowo - oddechową i podejrzenie wstrząsu septycznego, odpowiednio, jako przyczyny: wtórną i bezpośrednią.

Po śmierci męża powódki bank zwrócił się do ubezpieczyciela o wypłatę świadczenia, ten jednakże odmówił. Następnie żona zmarłego zawarła z bankiem umowę cesji praw do świadczenia z tytułu ochrony ubezpieczeniowej świadczonej jej mężowi przez ubezpieczyciela.

Zdaniem Sądu Okręgowego nie ulegało wątpliwości, że w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej nastąpiło zdarzenie przewidziane w umowie ubezpieczenia w postaci zgonu ubezpieczonego. Sporna pozostawała jednak przyczyna zgonu oraz dopuszczalność zwolnienia się pozwanego od obowiązku spełnienia świadczenia, a także sposób ustalenia wysokości świadczenia.

Ubezpieczyciel powołał się na treść artykułu umowy, w myśl którego, pozwany wolny jest od odpowiedzialności, jeżeli śmierć była spowodowana lub zaszła w następstwie bezpośrednio lub pośrednio chorób lub innych problemów zdrowotnych, które były zdiagnozowane i/lub leczone przed przystąpieniem do ubezpieczenia. Za uprzednio istniejące problemy zdrowotne należy rozumieć choroby, uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia, które były zdiagnozowane i leczone u Ubezpieczonego przed objęciem go ochroną ubezpieczeniową.

W ocenie Sądu Okręgowego, zgon ubezpieczonego pośrednio był skutkiem chorób zdiagnozowanych u mężczyzny, niemniej postanowienie zawarte w umowie – zdaniem Sądu - stanowi klauzulę niedozwoloną w rozumieniu art. 385 (1) § 1 Kodeksu cywilnego.

Sąd I instancji wskazał, iż masowy charakter umowy ubezpieczenia uniemożliwia dokonywanie przez ubezpieczyciela w każdym wypadku własnych ustaleń co do okoliczności wpływających na zakres ryzyka ubezpieczeniowego. Wymusza to oparcie się na deklaracji ubezpieczającego, który ma obowiązek podać w niej wszystkie okoliczności, o które został zapytany. Nie ma on jednak obowiązku informowania o innych okolicznościach. Jeżeli ubezpieczający nie udzieliłby odpowiedzi, a mimo to ubezpieczyciel zawarłby umowę ubezpieczenia, to pominięte nieujawnione okoliczności uważa się za nieistotne i brak jest podstaw do zwolnienia się z odpowiedzialności ubezpieczyciela. W rozpoznawanej sprawie pozwany odstąpił od zapytania mężczyzny o jego stan zdrowia - czego nie uzasadniają rzekome koszty ubezpieczenia, albowiem umowa ubezpieczenia stanowi umowę najwyższego zaufania, a strona ubezpieczona nie ma rzeczywistego wpływu na treść postanowień umowy ubezpieczenia.

Skoro ubezpieczyciel zrezygnował z możliwości zweryfikowania i oceny ryzyka ubezpieczeniowego, to zawarcie umowy ubezpieczenia bez przeprowadzenia wywiadu o stan zdrowia ubezpieczonego oznacza przyjęcie ryzyka zajścia wypadku ubezpieczeniowego uzależnionego od przyczyn zaistniałych przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia. W innym wypadku mogłoby dojść do zawarcia „pustej” umowy, bowiem ubezpieczający nie otrzymałby należnej mu ochrony mimo opłacania składek. Trudno oczekiwać od przeciętnego człowieka, aby samodzielnie dokonał oceny ryzyka i analizy odpowiedzialności ubezpieczyciela, zwłaszcza że zwroty użyte w klauzuli ograniczającej odpowiedzialność ubezpieczyciela są niedookreślone.

W ocenie Sądu Okręgowego, sporny zapis nie był uzgodniony indywidualnie z konsumentami, nie był też postanowieniem określającym główne świadczenia stron, które ze strony ubezpieczyciela stanowi wypłata określonego świadczenia w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego.

W celu poparcia przytoczonej argumentacji Sąd Okręgowy wskazał, iż postanowienie podobnie brzmiące do tego analizowanego w niniejszej sprawie zostało już uznane za niedozwolone przez Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

Sąd Okręgowy nie uznał za niedozwolone postanowienia umownego określającego wysokość świadczenia i wskazał, iż wysokość tego świadczenia obliczonego na podstawie art. XIII Umowy Generalnego Ubezpieczenia Grupowego Kredytobiorców Hipotecznych wynosi 135.541,88 zł. Zasądził zatem od ubezpieczyciela na rzecz powódki kwotę 140.900,43 zł wraz z odsetkami.

Sąd Apelacyjny uznał apelację za niezasadną i podzielił ustalenia Sądu I Instancji.

wstecz