SO: niezrozumiałe postanowienia zawarte w OWU należy tłumaczyć na korzyść ubezpieczonego

Dodano: 18-07-2019
Publikator: Sąd Okręgowy w Suwałkach Sygnatura: I Ca 10/19

Sąd Okręgowy w Suwałkach w wyroku z dnia 25 marca 2019 r. (sygn. akt I Ca 10/19) orzekł, że nie przynosi zamierzonego skutku powoływanie się przez zakład ubezpieczeń na wyłączenia odpowiedzialności zawarte w nieprecyzyjnie sformułowanym OWU.

W rozpoznawanej sprawie powódka wniosła powództwo przeciwko zakładowi ubezpieczeń, z którym zawarła umowę ubezpieczenia podróży w pełnym wariancie. Ubezpieczenie obejmowało m.in. koszty leczenia.

Powódka udała się w podróż do Stanów Zjednoczonych. Tam podczas robienia zakupów zemdlała i została przewieziona do szpitala. Koszt udzielenia jej pomocy medycznej oszacowano na kwotę 41,5 tys. zł. Zakład ubezpieczeń odmówił zwrotu tej kwoty. Pozwany wskazał, że utrata przytomności była wynikiem cukrzycy, na która cierpiała powódka. Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia, ubezpieczyciel wyłączył swoją odpowiedzialność za szkody będące następstwem chorób przewlekłych, chyba że ubezpieczony wniósł dodatkową składkę.

Sąd Rejonowy wskazał, że istota sporu ogniskowała się wokół ustalenia, czy utrata przytomności, jakiej doznała powódka, była następstwem choroby przewlekłej czy epizodem nagłego zachorowania. Z opinii biegłych wynikało, że nie można jednoznacznie stwierdzić, że utrata przytomności nastąpiła wskutek przedawkowania insuliny. Przyczyn zdarzenia upatrywali m.in. w długiej podróży i podeszłym wieku powódki.

W związku z powyższym Sąd Rejonowy uznał, że wyłączenie zawarte w OWU, odnoszące się do chorób przewlekłych nie ma zastosowania w tym przypadku. Zdaniem sądu zachowanie pozwanego jest także niezgodne z celem ubezpieczenia i stanowi akt nielojalności i złej wiary. Ponadto, w świetle zasad współżycia społecznego i sprawiedliwości społecznej, odmowa wypłaty odszkodowania jest dla powódki krzywdząca, biorąc pod uwagę to, jaką umowę ubezpieczenia chciała zawrzeć i jaki cel osiągnąć.

SR stwierdził też, że powódka, decydując się na ochronę w pełnym wariancie, mogła być przekonana o uwzględnieniu w ubezpieczeniu wszystkich ryzyk, także tych związanych ze zdrowiem. Jak podkreślił Sąd Rejonowy, w OWU nie ma wskazanego wprost, że w przypadku wariantu pełnego są jakieś wyłączenia i należy dodatkowo wykupić ochronę. Odnośnik dotyczący wyłączeń został zawarty pod koniec OWU, co także mogło wprowadzać ubezpieczonego w błąd.

Apelację od wyroku I instancji wniósł pozwany. Sąd Okręgowy uznał ją za bezzasadną. SO w uzasadnieniu wyroku wskazał, że powódka jest osobą starszą, w związku z czym może mieć trudności ze zrozumieniem zawiłych zapisów OWU.

„Logicznym jest przecież, że udając się do zakładu ubezpieczeń/agenta - szła po to by zapewnić sobie ochronę na wypadek właśnie ryzyka choroby – nie wyłączając chorób, na które cierpiała. Absurdem byłoby założenie, że powódka chorująca na kilkanaście poważnych schorzeń i planująca odległy wyjazd do kraju, gdzie koszty leczenia są bardzo wysokie, szła zawrzeć polisę tylko na nowe ewentualne schorzenia, które ją dotkną w USA. Każdy logicznie myślący człowiek zawierając umowę obejmującą koszty leczenia za granicą – kiedy usłyszałby, że oferowane jest ubezpieczenie „pełne”, rozumiałby przez to, że ubezpieczenie to obejmuje wszystkie sytuacje, jakie mogą się zdarzyć za granicą”, podano w uzasadnieniu wyroku.  

SO przypomniał, że, zgodnie z KC, wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. W ocenie sądu sformułowane przez pozwanego OWU nie spełniają tych kryteriów, zwłaszcza z uwagi na rozdrobnienie ujętych w nim zagadnień, obszerność warunków, a także mylące formułowanie zapisów, które w odbiorze przeciętnego konsumenta dają podstawę do jednoznacznej interpretacji, co, jak się okazuje, nie jest wcale oczywiste, a nawet wręcz przeciwnie. Zdaniem SO, w rozpoznawanej sprawie wykorzystanie mylącego nazewnictwa w OWU i brak poinformowania powódki przy zawarciu umowy/polisy o wyłączeniach stwarzało u niej uzasadnione przekonanie, że jest osobą ubezpieczoną również od ryzyka związanego z istniejącymi chorobami. Stąd też powoływanie się przez pozwanego na wyłączenia odpowiedzialności nie mogło odnieść zamierzonego skutku, stwierdził sąd.

Pliki do pobrania

wstecz