Rekomendacje dotyczące procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z OC (11)

Autor: Agnieszka Wesołowska

Dodano: 14-07-2016

Rekomendacja 11

Komunikacja likwidatora z podmiotami w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (w szczególności z poszkodowanym, sprawcą szkody, sądami, prokuraturą, policją, placówkami medycznymi) powinna być prowadzona z zachowaniem należytej staranności związanej z zawodowym charakterem prowadzonej przez zakład ubezpieczeń działalności ubezpieczeniowej.

W rekomendacji 11 KNF wskazuje, że komunikacja likwidatora z podmiotami w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (w szczególności z poszkodowanym, sprawcą szkody, sądami, prokuraturą, policją, placówkami medycznymi) powinna być prowadzona z zachowaniem należytej staranności związanej z zawodowym charakterem prowadzonej przez zakład ubezpieczeń działalności ubezpieczeniowej. KNF tym samym podkreśla szczególną rolę zakładu ubezpieczeń jako profesjonalisty, od którego organ nadzoru wymaga zachowywania szczególnej staranności i wysokich standardów. Rekomendacja 11 została doprecyzowana w rekomendacjach 11.1 – 11.8.

11.1. Przekazywanie przez zakład ubezpieczeń poszkodowanemu informacji o dokumentach wymaganych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w formie innej niż pisemna, wymaga uzyskania wyraźnej zgody poszkodowanego.

Rekomendacja ta jest niejako odzwierciedleniem ogólnego przepisu regulującego postępowanie likwidacyjne, zawartego w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Przepis art. 29 ust. 1 przewiduje, iż po otrzymaniu zawiadomienia o wystąpieniu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, zakład ubezpieczeń informuje o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia losowego, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem, na piśmie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Należy zaznaczyć, co wynika wprost z rekomendacji 11.1, że zgoda na przekazanie wskazanej informacji w innej formie niż pisemna nie może być dorozumiana z treści innego oświadczenia złożonego przez poszkodowanego.

11.2. Pisemne zawiadomienie zakładu ubezpieczeń, skierowane do poszkodowanego w trybie art. 14 ust. 2 zdanie drugie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych powinno zawierać wskazanie:

  • konkretnej przyczyny uniemożliwiającej zaspokojenie roszczeń w danej sprawie,
  • przypuszczalnego terminu, w którym zajęcie ostatecznego stanowiska względem roszczeń poszkodowanego będzie możliwe,
  • oraz, jeżeli jest to przyczyna dotycząca poszkodowanego, w jaki sposób powinien on współdziałać z zakładem ubezpieczeń w celu doprowadzenia do zakończenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia.

Rekomendacja 11.2 doprecyzowuje przepis art. 14 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, wskazując na konieczność indywidualizacji przekazywanej informacji. W ocenie KNF przyczyna uniemożliwiająca zaspokojenie roszczeń poszkodowanego musi być konkretna i odnosić się do danej sprawy, co oznacza, że nie można przekazać poszkodowanemu ogólnej, ustandaryzowanej informacji, bez odniesienia się do okoliczności faktycznych i prawnych dotyczących jego sprawy. KNF podkreśla także, że zakład ubezpieczeń musi dążyć do wyjaśnienia wszelkich okoliczności mających wpływ na ustalenie i wypłatę zadośćuczynienia, informując poszkodowanego, w jaki sposób jego udział w tym procesie może być pomocny, a nawet niezbędny.

11.3. Informacja, iż zadośćuczynienie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, powinna zawierać wskazanie konkretnych okoliczności oraz podstawy prawnej uzasadniającej całkowitą lub częściową odmowę wypłaty zadośćuczynienia.

11.4. W przypadku zajęcia stanowiska o wypłacie bezspornej części zadośćuczynienia, zakład ubezpieczeń powinien poinformować na piśmie poszkodowanego o okolicznościach, na których się oparł przy ustaleniu bezspornej części zadośćuczynienia. Informacja o ustaleniu bezspornej części zadośćuczynienia przekazana przez zakład ubezpieczeń poszkodowanemu powinna uwzględniać zasady określone w Rekomendacjach 14.1, 14.2, 14.3.

W tym miejscu należy zaznaczyć, iż KNF nie dopuszcza możliwości przekazania poszkodowanemu informacji w zakresie okoliczności, na których oparł się przy ustaleniu bezspornej części zadośćuczynienia w innej formie niż pisemna. Obowiązek pisemnego poinformowania osoby występującej z roszczeniem w tym zakresie wynika bowiem wprost z przepisu art. 29 ust. 5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, regulującego zasady prowadzenia przez ubezpieczycieli postępowania likwidacyjnego, zgodnie z którym jeżeli odszkodowanie lub świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem oraz ubezpieczonego, w przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, w szczególności ubezpieczenia grupowego, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniające całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.

Przeczytaj cały artykuł
wstecz