Klauzula nr 3458 Assistance medyczne

Dodano: 29-04-2016
Publikator: Sąd Apelacyjny w Warszawie Sygnatura: VI ACa 1472/11

Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 9 lutego 2012 r. (sygn. akt VI ACa 1472/11) uznał za niedozwolone i zakazał stosowania postanowienia o treści:

„W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek zdarzenia losowego ubezpieczony, małżonek ubezpieczonego lub dziecko ubezpieczonego nie mogli skontaktować się z centrum operacyjnym i w związku z tym sami ponieśli koszty świadczeń assistance medycznego (...) ubezpieczyciel może zwrócić (...) w całości bądź częściowo poniesione przez nich koszty, pod warunkiem zgłoszenia się do centrum operacyjnego najpóźniej w ciągu 5 dni kalendarzowych od daty zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świadczeń assistance medycznego i przedstawienia wskazanych przez centrum operacyjne dokumentów. Zwrot kosztów będzie następował po zaakceptowaniu przez centrum operacyjne."

Zdaniem Sądy Apelacyjnego w spornej klauzuli dwukrotnie podkreślono możliwość, nie zaś obowiązek spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego przez skarżącego, pomimo zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego. Nastąpiło to przez użycie sformułowań „ubezpieczyciel może zwrócić” oraz „w całości lub w części poniesione koszty”. Już sama ta okoliczność przesądza, że zakwestionowane postanowienie wzorca umowy kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy jak również jest sprzeczne z art. 385 [3] pkt 9 k.c. Skarżący nie wskazuje przy tym kontekstu, na który powołuje się w apelacji, a z którego miałoby wynikać, kiedy konsumentowi należy się zwrot całości poniesionych przez niego kosztów, a kiedy tylko część. Z pewnością nie stanowi takiego wyjaśnienia zawarte w spornej klauzuli odesłanie do par. 7 ustęp 3 pkt 1 i 3 OWU „[…] Assistance Medyczny”, gdyż w paragrafie tym określono jedynie katalog świadczeń, nie zaś warunki wskazujące, kiedy koszty tych świadczeń zwracane są w całości, a kiedy w części.

Sąd Apelacyjny zgodził się z Sądem I instancji co to tego, iż rażąco sprzeczne z dobrymi obyczajami i naruszające interesy konsumenta jest określenie 5 dniowego terminu do zgłoszenia się do centrum operacyjnego, jako warunku wypłaty świadczenia. Termin ten w żadnym razie nie uwzględnia wielu sytuacji życiowych, powodujących, że w tak krótkim terminie konsument nie będzie w stanie spełnić tego wymagania. Nie pozostawiono również konsumentowi żadnej możliwości powołania się na wyjątkowy przypadek uzasadniający nie dochowanie powyższego terminu. Jego wprowadzenie nie może być tłumaczone specyfiką ubezpieczenia natychmiastowej pomocy assistance. Nie jest to bowiem termin przewidziany jedynie na zgłoszenie zdarzenia i to z uwzględnieniem wykorzystania środków porozumiewania się na odległość. 5 dniowy termin przewidziany został do zgłoszenia się w centrum operacyjnym i to wraz ze wskazaną przez to centrum dokumentacją. Zważyć przy tym należy, że jak słusznie wskazał Sąd Okręgowy dokumentacja nie została w żaden sposób z góry określona, a jest precyzowana już po zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego. Konsument zatem dopiero po zdarzeniu dowiaduje się, jaką dokumentację ma przedstawić i jest ona określona arbitralnie przez pozwanego. Ponadto istnieje ewentualność, że po zdarzeniu będzie ona już nieosiągalna dla konsumenta. Wszystkie powyższe czynności muszą przy tym zostać przeprowadzone w terminie 5 dni kalendarzowych pod rygorem odmowy wypłaty świadczenia. W tej sytuacji nie sposób uznać, że zakwestionowana klauzula umowna nie narusza art. 385 [1] par. 1 k.c. oraz art. 385 [3] pkt 9 k.c.

Według Sądu Apelacyjnego, na ocenę zakwestionowanego postanowienia wzorca umowy nie ma znaczenia fakt, że możliwość zwrotu kosztów świadczenia assistance medycznego przewidziana została jako możliwość dodatkowa i nietypowa, jak wskazano w apelacji. Za taką opcję pozwany pobiera składkę. Taka dodatkowa możliwość stanowi również niewątpliwie jeden z elementów wpływających na podjęcie przez konsumenta decyzji co do zawarcia umowy ubezpieczenia. Nie powinna ona zatem rażąco naruszać praw konsumenta, niezależnie od swojego nadzwyczajnego charakteru, do takiego naruszenia niewątpliwie dojdzie, gdy okaże się, że oferowana opcja nie gwarantuje ubezpieczonemu w istocie żadnych uprawnień.

wstecz