Ubezpieczyciele będą musieli zwrócić uzasadnione i celowe koszty leczenia prywatnego

Dodano: 20-05-2016
Publikator: Sąd Najwyższy Sygnatura: III CZP 63/15
Kategorie :

Sąd Najwyższy w uchwale w składzie 7 sędziów z dnia 19 maja 2016 r. (III CZP 63/15) stwierdził, że świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych.

Uchwała została podjęta na podstawie wniosku ówczesnego Rzecznika Ubezpieczeniowego. Skierował on do Sądu Najwyższego zapytanie: „Czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?”

W uzasadnieniu zapytania, ówczesny Rzecznik Ubezpieczeniowy powoływał się na brzmienie art. 444 ust. 1 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Rzecznik wskazał, że z analizy orzecznictwa sądów powszechnych oraz postępowań skargowych wynika, iż problemy w zakresie dochodzenia powyższych roszczeń dotyczą oznaczenia celowości poniesionych wydatków podlegających wyrównaniu, szczególnie w zakresie korzystania z prywatnej ochrony zdrowia. RF przywołuje we wniosku różne orzecznictwa, jakie były do tej podejmowane w tym zakresie, wskazując, że brakuje jednoznacznej linii orzeczniczej.

- Cieszymy się, że Sąd Najwyższy podjął uchwałę w tej wyjątkowo istotnej społecznie kwestii. Od lat wspieraliśmy klientów w bataliach o pokrycie kosztów leczenia i rehabilitacji w placówkach prywatnych, które ponosili chcąc jak najszybciej wrócić do zdrowia. Robiliśmy to z sukcesami, choć część spraw trafiała do sądów i tam zdarzały się wyroki sądów niekorzystne dla klientów – mówiła po ogłoszenie uchwały Aleksandra Wiktorow, Rzecznik Finansowy.

Zdaniem RF, uchwała powinna ujednolicić linię orzeczniczą oraz praktykę likwidacji tego typu szkód przez zakłady ubezpieczeń, z korzyścią dla poszkodowanych. Rzecznik wskazuje, że dla poszkodowanych w wypadkach będzie łatwiej nie tylko w uzyskaniu pokrycia już poniesionych kosztów leczenia czy rehabilitacji w prywatnej służbie zdrowia, ale też uzyskaniu zaliczek na ten cel.

- Klienci skarżyli się, że decydując się na prywatne leczenie musieli angażować własne środki. Dopiero potem mogli starać się o ich refundację. Niestety często musieli robić to na drodze sądowej, po wykazaniu, że w ramach publicznego systemu nie byliby leczeni odpowiednio szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych – mówi Krystyna Krawczyk, dyrektor wydziału Klienta Rynku Ubezpieczeniowo-Emerytalnego w Biurze Rzecznika Finansowego.

Dyrektor precyzuje, że uchwała umożliwi osobom, którym w przeszłości zakład ubezpieczeń odmówił pokrycia kosztów leczenia prywatnego, złożenie reklamacji. Należy jednak pamiętać o 20-letnim okresie przedawnienia. W wydanym komunikacie RF przypominają, że jeśli reklamacja zostanie odrzucona konsumenci mogą poprosić o interwencję Biuro RF.

Obecnie rynek czeka na uzasadnienie uchwały, w którym prawdopodobnie zostaną sprecyzowane warunki uznania wydatków za „celowe i uzasadnione” a także rozkład obowiązków poszkodowanego i ubezpieczyciela w procesie dochodzenia roszczeń.

- Spodziewamy się, że zmieni się podejście do poszkodowanych. Ubezpieczyciele prawdopodobnie będą starali się objąć ich opieką medyczną tuż po wypadku, zanim zaczną szukać na własną rękę możliwości leczenia czy rehabilitacji. Będą oferowali poszkodowanym możliwość rehabilitacji we współpracujących z nimi placówkach. Mamy tylko nadzieję, że będzie to obsługa na poziomie adekwatnym do potrzeb poszkodowanych. W innym wypadku, będziemy znowu angażowani w pomoc w sporach dotyczących korzystania z usług innych klinik, niż polecone przez ubezpieczyciela – mówi Aleksander Daszewski, radca prawny w Biurze Rzecznika Finansowego.

wstecz