SN wydał uzasadnienie do uchwały w sprawie zwrotu kosztów leczenia prywatnego przez ubezpieczycieli

Dodano: 29-07-2016
Publikator: Rzecznik Finansowy

Rzecznik Finansowy poinformował o swoim sukcesie dotyczącym decyzji Sądu Najwyższego w sprawie pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji po wypadkach. Niestety, jest to zła wiadomość dla ubezpieczycieli – będzie im trudniej zakwestionować rachunki za prywatne leczenie poszkodowanego w wypadku. Będą musieli udowodnić brak celowości takich wydatków.

Sąd Najwyższy w uchwale w składzie 7 sędziów z dnia 19 maja 2016 r. (sygn. akt. III CZP 63/15) stwierdził, że świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych. Szczegółowo uchwała ta została omówiona w artykule: Ubezpieczyciele będą musieli zwrócić uzasadnione i celowe koszty leczenia prywatnego.

Uzasadnienie do uchwały Sąd Najwyższy wydał na wniosek Rzecznika Finansowego. Sędziowie potwierdzili, że ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na koszty leczenia i rehabilitacji niefinansowane ze środków publicznych.

Aleksandra Wiktorow, Rzecznik Finansowy, skomentowała, iż uzasadnienie uchwały SN potwierdza stanowisko RF w tej kwestii.

- Szczególnie cieszy jasne wskazanie, że to ubezpieczyciel kwestionujący zasadność czy wysokość wydatków na prywatne leczenie musi przedstawić odpowiednie dowody –powiedziała Aleksandra Wiktorow.

Do tej pory to sami poszkodowani musieli wykazywać, że w ramach publicznego systemu nie byliby leczeni odpowiednio szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych. Często też dochodzili zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji na drodze sądowej.

Na przykład, Sąd Apelacyjny w Białymstoku w wyroku z dnia 14 listopada 2012 r. (sygn. akt I ACa 544/12) orzekł, że poszkodowany, poddając się odpłatnemu zabiegowi, działa w celu zmniejszenia zakresu doznanej szkody. A zatem, poddając się zabiegowi wychodzi naprzeciw obowiązkowi przeciwdziałania zwiększeniu szkody.

Jednak z uwagi na to, iż zdarzały się wyroki korzystne dla ubezpieczycieli, RF wystąpił z wnioskiem o uchwałę. Uchwała w szczególności wskazuje, jakie wydatki należy uznawać za „celowe i uzasadnione".

W uzasadnieniu uchwały Sąd wskazał, iż poszkodowany podejmuje decyzję, czy będzie leczony w systemie publicznym czy prywatnym. SN zwrócił przy tym uwagę, iż prywatne usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty oraz dostępne są w krótszym terminie. Ponadto, nie wykluczył możliwości uznania za celowe także kosztów leczenia lub rehabilitacji poniesionych za granicą. Sąd podkreślił przy tym, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia zgodnie z zasadą tzw. pełnej kompensacji szkody.

- W praktyce oznacza to, że obowiązkiem poszkodowanego nadal będzie przedstawienie dokumentacji medycznej  wraz ze wskazaniami co dalszego procesu leczenia i rehabilitacji. Mając zalecenia lekarskie co do sposobu leczenia (rehabilitacji), poszkodowany może zażądać na poczet tych kosztów odpowiedniej zaliczki od ubezpieczyciela sprawcy wypadku. Dobrze by było, aby jednocześnie przedstawił informację o szacowanych kosztach takich zabiegów. Natomiast, jeśli zostały one poniesione wcześniej lub zaliczki nie wystarczyły na ich pokrycie, poszkodowany powinien przedstawić faktury lub rachunki potwierdzające ich poniesienie - mówi Aleksander Daszewski, radca prawny w Biurze Rzecznika Finansowego.

W konsekwencji z uzasadnienia Uchwały wynikają znacznie większe niż dotychczas obowiązki ubezpieczycieli. Powyższe nie oznacza, że towarzystwa ubezpieczeń będą automatycznie pokrywać faktury na dowolne zabiegi medyczne w nieograniczonej wysokości. Sąd wskazał, iż ubezpieczyciel ma prawo do oceny kosztów leczenia i rehabilitacji pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody przez poszkodowanego. SN podkreślił jednak, że jeśli towarzystwo ubezpieczeń chce zakwestionować wysokość przedstawionych przez poszkodowanego faktur to właśnie ono musi przedstawić na to konkretne dowody.

- Jeśli ubezpieczyciel chciałby podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, to powinien przedstawić dowody np. opinię lekarza orzecznika przygotowaną w oparciu o dokumentację medyczną. Powinno z niej wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub nie była efektywna z punktu widzenia medycznego. Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek, wymaga od ubezpieczyciela wskazania (np. w oparciu o dane z NFZ), że w tym samym czasie te usługi były dostępne również w ramach publicznego systemu - wylicza Aleksander Daszewski.

Zdaniem Rzecznika Finansowego. Uchwała powinna ujednolicić linię orzeczniczą oraz praktykę likwidacji tego typu szkód przez zakłady ubezpieczeń, z korzyścią dla poszkodowanych.

RF zaznacza, że obecnie będzie łatwiej nie tylko o uzyskanie przez poszkodowanego pokrycia już poniesionych kosztów leczenia czy rehabilitacji w prywatnej służbie zdrowia, ale też uzyskania zaliczek. Istotną kwestią jest również to, iż zgodnie z art. 4421 Kodeksu cywilnego okres przedawnienia roszczeń co do znacznej części wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. Oznacza to, iż poszkodowani, którym ubezpieczyciele odmówili pokrycia kosztów rehabilitacji w przeszłości, mogą teraz zwrócić się o rekompensatę wraz z odsetkami.

Pliki do pobrania

wstecz