Co strony umowy rozumieją przez „bezpośrednią przyczynę zgonu”?

Dodano: 17-05-2022
Publikator: Sygnatura: IX Ca 972/21

Temat dotyczy procesu, którego istotą było rozstrzygnięcie kwestii, czy zaistniałe zdarzenie, będące przyczyną śmierci ubezpieczonego, mieści się w zakresie odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela, a w konsekwencji – czy jest on zobowiązany do tego, by wypłacić powodowi odpowiednią sumę pieniężną.

Towarzystwo ubezpieczeniowe odmawiając wypłaty odszkodowania podnosiło, że nie spełniono wszystkich przesłanek, które warunkują jego odpowiedzialność. Nie dowiedziono, że ubezpieczony zmarł na skutek zawału serca, co jest zdefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia (o.w.u.).

Ubezpieczyciel wypłacił świadczenie podstawowe z tytułu śmierci naturalnej, odmówił natomiast wypłaty z umowy dodatkowej. Uznał, że w tym przypadku z karty zgonu nie wynika, by zawał serca był bezpośrednią przyczyną zgonu. Sprawa trafiła przed sąd.

Sąd pierwszej instancji uznał, że w o.w.u. nie zostało wyjaśnione, co należy rozumieć przez bezpośrednią przyczynę zgonu. Postanowienia umowy nie wskazywały, jak powinny zostać rozstrzygnięte stosunki w sytuacji, gdy w karcie zgonu wskazano jednocześnie bezpośrednią oraz wyjściową przyczynę zgonu. Dlatego też dokonując wykładni tego pojęcia, sąd przywołał pojęcie bezpośredniości, które obowiązuje w języku powszechnym. W potocznym języku przyczyna bezpośrednia i wyjściowa to niemal synonimy.

Zatem skoro zawał serca był w tym przypadku pierwotną przyczyną zgonu, który – można rzecz – nastąpił przez niego, to stanowiło to bezpośrednią przyczynę zgonu w rozumieniu o.w.u. Przyczyna wyjściowa – zawał serca, jakiego doznał ubezpieczony, doprowadziła do bezpośredniej – nagłego zatrzymania krążenia. Przywołane wydaje się więc być wystarczające do tego, aby przyjąć, że pozwany ubezpieczyciel powinien wypłacić na rzecz powoda żądane świadczenie. Takie też było stanowisko sądu pierwszej instancji.

Pozwany wniósł jednak apelację od wyroku, zaskarżając go w całości. Sąd drugiej instancji zauważył, że niezbędne w omawianej sytuacji jest ustalenie, czy przyczyna zgonu ubezpieczonego wypełnia wszelkie przesłanki, na które wskazują o.w.u. Opinia powołanego biegłego kardiologa wskazywała, że bardziej prawdopodobną przyczyną zgonu ubezpieczonego była masywna zatorowość płucna, nie zaś zawał mięśnia sercowego.

W ocenie sądu treść o.w.u. była jednoznaczna i sąd drugiej instancji uwzględnił w całości apelację towarzystwa ubezpieczeniowego.

wstecz